58岁的陈先生长期务农，有长期饮酒吸烟史，原本身体健壮，能吃能睡。2年前由于大量呕血于急诊检查，发现肝硬化、脾肿大，伴重度贫血，给予紧急输血，治疗后好转。之后在家休养，但仍有头晕乏力、纳差消瘦，血液检查提示血红蛋白低下，平均每半月需输血1次。来我院血液科门诊就诊时，陈先生形体黑瘦，肝脾肿大，精神不振，纳差无力，查铁蛋白1 894纳克/毫升，铁饱和度92.6%。遂收入血液内科病房，磁共振（MRI）提示肝铁沉积重度，心铁沉积轻度。给予每月1次，每次为期2周的祛铁胺静脉治疗。经治疗1年，乏力及精神不振较前好转，输血频率下降为每月1次，铁蛋白降至1 052纳克/毫升，铁饱和度降为68.5%。复查肝铁沉积中度，心铁沉积正常。
铁元素是人体必不可少的微量元素之一。大家都知道，铁缺乏可引起诸多疾病，最常见的就是缺铁性贫血。那么，铁过多对人体是否也有危害？答案是肯定的，铁缺乏或者铁过多都会打破人体铁平衡并造成不良后果。
从陈先生的病例可发现，长期输血可引起铁蛋白、铁饱和度升高，继而出现肝脏、心脏铁沉积加重，并引发一系列临床症状。这就是所谓的“铁过载”，又称铁负荷过多，是长期输血后的一种疾病状态。
为何铁过多
铁虽然是人体必需的微量元素，但是铁过多（铁过载）也会对人体造成潜在的损害，如心脏和肝脏疾病、糖尿病和某些肿瘤。铁过载，又称铁负荷过多，是指由于铁的供给超过铁的需要，引起体内总铁量过多，广泛沉积于人体某些器官和组织的实质细胞内，导致多脏器的结构损害和功能障碍，甚至导致死亡率的上升。国际上对铁过载的诊断标准尚未统一，我国“2011专家共识”建议采用欧美标准：血清铁蛋白（SF）>1 000纳克/毫升。
那么，是什么原因引起了铁过载？临床研究发现，主要是长期输血（继发性铁过载）和无效造血（原发性铁过载）。
长期输血 正常人体内铁含量约4克，正常每日摄取量为10～15毫克；而1单位红细胞内所含铁≥200毫克，平均接受20单位以上的输血，血清铁蛋白即>1 000 纳克/毫升，达到铁过载诊断标准。可见，频繁输血可引起血中铁总量增加。
无效造血 临床亦发现少数患者在输血治疗前已出现铁过载，即无效造血引起的铁过载。这是因为骨髓内无效红细胞的生长导致多种蛋白水平升高，铁调素水平下降，随后肠道铁吸收增加，血清铁蛋白升高，最后引发临床铁过载。
因长期输血引发铁过载的疾病有：急性白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、溶血性贫血、恶性肿瘤晚期。
因无效造血引发铁过载的有：骨髓增生异常综合征、巨幼红细胞性贫血、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血。
由上可见，骨髓增生异常综合征（MDS）兼有两种原因，所以是临床中最易出现铁过载的疾病。
把过多的铁“赶”出去
铁螯合疗法的基本原理是去除增加的铁负荷，从而减少细胞和器官的功能损害。铁螯合疗法能降低血清铁蛋白、不稳定血浆铁和肝铁浓度。研究发现，血清铁蛋白水平降低与丙氨酸转氨酶改善有显著相关性，丙氨酸转氨酶是肝细胞损伤的一个监测指标，而肝细胞损伤可能与肝硬化的发生有关。
目前有三种铁螯合药物已被批准用来降低铁负担，包括祛铁胺、祛铁酮和地拉罗司。
祛铁胺可与铁蛋白或含铁血黄素中的铁结合，转变成铁草胺分子并经肾脏排出，铁草胺的产生可阻止铁的化学反应，从而减少活性氧形成。祛铁胺可皮下或静脉注射，使用剂量为20～60毫克/千克体重，由于半衰期仅20分钟，需长时间持续用药，较为不便。
祛铁酮和地拉罗司都可以螯合细胞内的铁，相比于祛铁胺，更直接地去除产生活性氧的铁。祛铁酮为口服药物，半衰期2～3小时，剂量是每日50～100毫克/千克体重，分3次口服，胃肠道副作用较多。地拉罗司分散片每日用量20～30毫克/千克體重，一日1次用药，临床依从性较好，然而价格昂贵。地拉罗司除了螯合细胞内铁，还与铁调素增加有关，可减少肠细胞的铁吸收，故去铁疗效更好。
据意大利的回顾性研究报道，接受祛铁胺或地拉罗司螯合治疗后，42.7%的患者取得了血液学反应，并减少了输血需要。
此外，铁螯合疗法除了能减少输血外，可能还具有抗肿瘤增殖的额外作用。研究人员对造血干细胞移植后血清铁蛋白>1 000纳克/毫升的158例患者进行研究观察，发现23例接受铁螯合治疗的患者相比那些未螯合治疗者，5年总体生存率较高，且复发风险较低。可见，铁螯合药物不仅能通过去铁提供临床获益，还可以对某些髓系白血病提供抗肿瘤增殖的作用。
总之，铁是人类生活和人体构造不可或缺的元素，铁缺乏和铁过多都会对人体产生不良后果。铁过载不是一类单独的疾病，而是一种铁过剩的状态，很多疾病都可以合并铁过载，并发生脏器功能损害，长期输血者更多见。输血依赖的骨髓增生异常综合征患者因同时具有无效造血（原发性）和长期输血（继发性）两种机制，所以铁过载是不可回避的事实。祛铁治疗能减轻铁沉积，改善脏器功能，减少输血需要，还具有抗肿瘤增殖的额外作用。
如何检测铁过载
铁过载检测方法的日益普及为长期输血患者的风险评估提供了前景。临床常见的检测方法有以下几种。
1.检测铁蛋白 临床实践中最方便、最常用的是检测血清铁蛋白，因其取样方便，操作简单。但是，铁蛋白易受其他因素（如感染、炎症、肿瘤等）影响，从而可靠性下降。
2.肝脏活检测定肝铁浓度 机体总铁储存量相当于10.6倍的肝铁浓度，因而肝脏活检测定肝铁浓度是评估全身总铁量的金标准。肝脏活检需要抽取4毫克的新鲜肝组织，虽然临床出血的发生率较低，但是仍无法被广大患者所接受。而且，对于血小板减少的血液病患者来说，肝活检几乎是禁忌。
3.磁共振成像技术（MRI） 由于无创、简便、准确、可重复性好，磁共振作为铁过载的诊断工具已变得越来越流行。铁过载患者脏器细胞内含有较多的铁，由于铁的顺磁性，可引起自旋回波图像信号强度降低，铁沉积越明显，图像越暗。使用磁共振评估肝铁浓度是一种可信度高、重复性好的非侵入性方法，肝脏活检已证实了其结果的可靠性。
铁过载引发心脏衰竭的患者常具有很高的血清铁蛋白或肝铁浓度。然而，血清铁蛋白与心肌铁浓度间没有明确的关联，故血清铁蛋白不能预测心肌铁浓度。实际上只有少数患者可通过磁共振显示出心脏铁过载。不过在输血患者中，磁共振检测心脏铁浓度，对心律失常、心衰发作有一定预测作用，有利于输血依赖患者的风险评估。